Kód žiadosti: L7W19B81IN

Dátum doručenia žiadosti:
(miesto pre úradný záznam)

Žiadosť o poskytnutie dotácie na rok 2019
	
Názov žiadateľa	xxx	
Sídlo žiadateľa	
- ulica	xxx	
- PSČ	xxx	
- obec	xxx	
- okres	xxx	
- kraj 	xxx	
Právna forma žiadateľa:	xxx	
IČO žiadateľa: 	xxx	
DIČ žiadateľa:	xxx	
Predmet činnosti žiadateľa 
(stručne sa uvedie predmet činnosti žiadateľa)*	xxx	
Vznik právnickej osoby
(miesto, dátum a číslo registrácie alebo zriaďovateľskej listiny právnickej osoby)	xxx	
Štatutárny zástupca žiadateľa 	
meno a priezvisko:	xxx	
funkcia:	xxx	
číslo telefónu a e-mail:	xxx	
Bankové spojenie	
názov banky:	xxx	
číslo účtu a kód banky:	xxx	
IBAN:	xxx	
Kontaktná osoba	
meno a priezvisko:	xxx	
číslo telefónu a e-mail:	xxx	
Stručné zdôvodnenie žiadosti:	xxx	
Výška požadovanej dotácie v eurách:	xxx	

**Neuvádza sa, ak žiadateľom je obec alebo vyšší územný celok
Zoznam projektov v žiadosti:
Podprogram	Názov projektu	Kód projektu	Žiadaná suma	
1	xxx	R8RGSUVCIV 	xxx	 
2	xxx	UASW1C1A2V 	xxx	 
3	xxx	UXM478S3FT 	xxx	 
4	xxx	6JGJAWH2FV 	xxx	 
 
Čestne vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. 

xxx, dňa xxx

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa	

Čestné vyhlásenie

Podpísaný(á) štatutárny(a) zástupca(kyňa): xxx
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu): xxx
ktorým je (právna forma): xxx
so sídlom: xxx
IČO: xxx

čestne vyhlasujem, že 

1.	žiadateľ má vysporiadané vzťahy s rozpočtami obcí1),
2.	voči žiadateľovi nie je vedený výkon rozhodnutia a má vysporiadané finančné vzťahy                      so štátnym rozpočtom,
3.	žiadateľ poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti rozvoja športu podľa osobitného predpisu2),
4.	žiadateľ uviedol v žiadosti o poskytnutie dotácie a v prílohách pravdivé, presné a úplné údaje,
5.	žiadateľ nie je v žiadnom právnom vzťahu s členom komisie3),
a v súvislosti so štátnou pomocou4) čestne vyhlasujem, že 

6. 	nevykonávam hospodársku činnosť,
7.	nevykonávam hospodársku aj nehospodársku činnosť a z toho titulu nevediem oddelené účtovníctvo,
8. 	pre činnosti, ktoré vykonávam, neexistuje trh,
9. 	činnosti, ktoré vykonávam, nie sú vykonávané na trhových zásadách, 
10. 	činnosti, ktoré vykonávam, neovplyvňujú hospodársku súťaž a vnútorný trh EÚ.

xxx, dňa xxx

..............................................................                       ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                  (podpis štatutárneho zástupcu)

1) Táto povinnosť sa nevzťahuje na žiadateľa, ktorým je obec alebo vyšší územný celok
2) Zákon č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike
3) Zoznam členov jednotlivých komisií je uvedený v prílohe č. 4 Výzvy na predkladanie a vyhodnocovanie žiadostí o poskytnutie dotácie v programe Podpora rozvoja športu na rok 2019 zverejnenej na webovom sídle: www.sport.vlada.gov.sk
4) Táto povinnosť sa nevzťahuje na žiadateľa, ktorý sa uchádza o poskytnutie dotácie v rámci schválenej schémy štátnej pomoci

Čestné vyhlásenie1 štatutárneho zástupcu

Podpísaný(á) štatutárny(a) zástupca(kyňa): xxx
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu): xxx
ktorým je (právna forma): xxx
so sídlom: xxx
IČO: xxx

čestne vyhlasujem, že mi funkcia štatutárneho2 zástupcu trvá.

V........................................................dňa

..............................................................                       ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                  (podpis štatutárneho zástupcu)

1) nie staršie ako 3 mesiace
2) Predkladá žiadateľ ku kópii dokladu, ktorý preukazuje ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu žiadateľa (napr. vymenovací dekrét, zápis z rokovania príslušného orgánu, osvedčenie o zvolení, výpis z príslušného registra a pod.); v prípade rozpočtovej organizácie alebo príspevkovej organizácie, ktorej zriaďovateľom je vyšší územný celok alebo obec, predkladá žiadateľ ku kópii dokladu, ktorú preukazuje ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu zriaďovateľa.

Čestné vyhlásenie1 štatutárneho zástupcu

Podpísaný(á) štatutárny(a) zástupca(kyňa): xxx
Zriaďovateľa žiadateľa (uvedie sa meno žiadateľa/názov subjektu, ktorý je žiadateľom o dotáciu): xxx
ktorým je (právna forma): xxx
so sídlom: xxx 
IČO: xxx
žiadateľa (meno žiadateľa/názov subjektu): xxx
ktorým je (právna forma): xxx
so sídlom: xxx
IČO: xxx

čestne vyhlasujem, že mi funkcia štatutárneho2 zástupcu trvá.

V........................................................dňa

..............................................................                       ................................................................
          (odtlačok pečiatky žiadateľa)                                  (podpis štatutárneho zástupcu)

1) nie staršie ako 3 mesiace
2) Predkladá žiadateľ ku kópii dokladu, ktorý preukazuje ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu žiadateľa (napr. vymenovací dekrét, zápis z rokovania príslušného orgánu, osvedčenie o zvolení, výpis z príslušného registra a pod.); v prípade rozpočtovej organizácie alebo príspevkovej organizácie, ktorej zriaďovateľom je vyšší územný celok alebo obec, predkladá žiadateľ ku kópii dokladu, ktorú preukazuje ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu zriaďovateľa.

Kontrolný list povinných náležitostí žiadosti
o poskytnutie dotácie v pôsobnosti Úradu vlády Slovenskej republiky 
Poradové číslo	Názov dokumentu  
(povinnej náležitosti žiadosti)	Predkladám	
1. *	čestné vyhlásenie žiadateľa k hospodárskej činnosti v súvislosti so štátnou pomocou	Áno	
2. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy s rozpočtami obcí; táto povinnosť sa nevzťahuje na žiadateľa, ktorým je obec alebo vyšší územný celok	Áno	
3. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že voči nemu nie je vedený výkon rozhodnutia	Áno	
4. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že poskytuje/poskytne súčinnosť v štátnom štatistickom zisťovaní v oblasti podpory rozvoja športu podľa osobitného predpisu	Áno 	
5. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom	Áno	
6. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že žiadateľ uviedol v žiadosti o poskytnutie dotácie a v prílohách pravdivé, presné a úplné údaje	Áno	
7. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že nie je v žiadnom právnom vzťahu s členom komisie	Áno	
8. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že dotáciu na tento projekt nežiada aj od iného subjektu, alebo mu na tento projekt nebola od iného subjektu poskytnutá dotácia; ak žiadateľ žiada na tento projekt dotáciu aj od iného subjektu, alebo mu bola na tento projekt poskytnutá dotácia od iného subjektu, uvedie názov a sídlo tohto subjektu a výšku poskytnutej dotácie	Áno	
9. *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že má na financovanie projektu, na ktorý dotáciu požaduje, zabezpečené spolufinancovanie z vlastných zdrojov alebo iných zdrojov najmenej vo výške stanovenej zákonom, to znamená vo výške 5 % zo sumy projektu, alebo žiadateľ predloží výpis z bankového účtu nie starší ako tri mesiace alebo výpis z uznesenia obecného zastupiteľstva alebo mestského zastupiteľstva	Áno	
10.  *	čestné vyhlásenia žiadateľa o tom, že mu na rovnaký projekt nebola v minulosti poskytnutá dotácia od úradu vlády; táto povinnosť sa nevzťahuje na projekty, ktoré sa realizujú vo viacerých na seba nadväzujúcich obdobiach	Áno	
11.	originál alebo úradne overená kópia potvrdenia miestne príslušného správcu dane, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky po lehote splatnosti; v prípade žiadateľa, ktorý nie je platiteľom spotrebných daní podľa osobitných predpisov sa potvrdenie miestne príslušného colného úradu nepredkladá	Nie	
12.	originál alebo úradne overená kópia potvrdenia príslušného konkurzného súdu, nie staršie ako tri mesiace, že nie je voči žiadateľovi vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku; nevzťahuje sa na žiadateľa, ktorý je subjektom verejnej správy	Áno	
13.	originál alebo úradne overená kópia potvrdenia príslušného inšpektorátu práce, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu	Áno	
14.	originál alebo úradne overená kópia potvrdenia Sociálnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky po lehote splatnosti na sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie	Áno	
15.	originál alebo úradne overená kópia potvrdenia každej zdravotnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že nemá evidované nedoplatky po lehote splatnosti poistného na zdravotné poistenie	Áno	
16. **	originál alebo úradne overená kópia dokladu preukazujúceho právnu subjektivitu žiadateľa nie starší ako tri mesiace; táto povinnosť sa nevzťahuje na žiadateľa, ktorým je obec, vyšší územný celok, právnická osoba, ktorá odvodzuje svoju právnu subjektivitu od cirkvi alebo od náboženskej spoločnosti, alebo právnická osoba zriadená osobitným zákonom a na žiadateľov, u ktorých sa táto skutočnosť preukazuje postupom podľa zákona č. 177/2018 Z. z. o niektorých opatreniach na znižovanie administratívnej záťaže využívaním informačných systémov verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon proti byrokracii): 
•	originál alebo úradne overenú kópiu potvrdenia od zriaďovateľa preukazujúcu právnu subjektivitu organizácie a kópiu zriaďovacej listiny organizácie,
•	originál alebo úradne overenú kópiu výpisu z registra vedeného vecne a miestne príslušným orgánom verejnej správy 1), nie staršiu ako tri mesiace preukazujúcu právnu subjektivitu žiadateľa,
•	kópiu registrovaných stanov organizácie, zriaďovateľskej listiny, nadačnej listiny atď. je žiadateľ povinný predložiť vždy spolu s dokladom preukazujúcim právnu subjektivitu	Nie	
17.	kópia dokladu, ktorý preukazuje ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu žiadateľa (napr. vymenovací dekrét, zápis z rokovania príslušného orgánu, osvedčenie o zvolení a pod.), ak ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu žiadateľa nie je možné preukázať postupom podľa zákona č. 177/2018 Z. z. o niektorých opatreniach na znižovanie administratívnej záťaže využívaním informačných systémov verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon proti byrokracii)	Nie	
18. *	čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa o tom, že mu funkcia štatutárneho zástupcu trvá (nie staršie ako 3 mesiace); rozpočtová organizácia alebo príspevková organizácia, ktorej zriaďovateľom je vyšší územný celok alebo obec, predkladá aj kópiu dokladu, ktorý preukazuje ustanovenie do funkcie štatutárneho zástupcu zriaďovateľa a čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu o tom, že mu funkcia štatutárneho zástupcu trvá (nie staršie ako 3 mesiace), ak trvanie funkcie štatutárneho zástupcu žiadateľa nie je možné preukázať postupom podľa zákona č. 177/2018 Z. z. o niektorých opatreniach na znižovanie administratívnej záťaže využívaním informačných systémov verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon proti byrokracii)	Áno	
19.	kópia dokladu o pridelení IČO; rozpočtová organizácia alebo príspevková organizácia, ktorej zriaďovateľom je vyšší územný celok alebo obec, predkladá aj kópiu dokladu o pridelení IČO zriaďovateľa, ak pridelenie IČO nie je možné preukázať postupom podľa zákona č. 177/2018 Z. z. o niektorých opatreniach na znižovanie administratívnej záťaže využívaním informačných systémov verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon proti byrokracii)	Nie	
20.	kópia zmluvy o zriadení účtu v banke alebo potvrdenie banky o vedení účtu v banke, vystavené na meno žiadateľa; rozpočtová organizácia alebo príspevková organizácia, ktorej zriaďovateľom je vyšší územný celok alebo obec, predkladá aj kópiu zmluvy o zriadení účtu v banke zriaďovateľa	Nie	

1) Register občianskych združení, nadácií, neinvestičných fondov vedie Ministerstvo vnútra SR. Register záujmových združení právnických osôb a neziskových organizácií poskytujúcich všeobecne prospešné služby vedie miestne príslušný obvodný úrad. Medzinárodné organizácie predkladajú úradne osvedčený preklad medzinárodnej zmluvy na základe ktorej je registrovaná v SR.
*   Čestné vyhlásenia žiadateľa sú dokumentmi elektronickej registrácie
** Z dokumentov pod poradovým číslom 16. predkladá žiadateľ doklady, ktoré zodpovedajú právnej forme žiadateľa 

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa